실손보험 청구서류없이 전산화, 간소화법 국회 통과

실손보험 청구서류없이 전산화, 간소화법 국회 통과

놓치면 안 될 정보 2023년 8월 11일 금융감독원에서 밝힌 2023년 상반기 금융민원 동향에 따르면, 전체 금융 민원 중 손해보험 민원이 가장 큰 비중36.8을 차지했는데, 대부분이 보상 연관 민원63.0이었습니다. 일부 병 . 의원의 비급여 대상의 과잉진료로 인한 보험금 청구 및 보험사기로 보험금 분쟁 유발이 많기 때문이라고 합니다.

백내장 수술이란?

백내장 질환이 있는 환자 눈 속의 혼탁한 수정체를 제거하고, 그 자리에 인공수정체를 삽입하는 수술을 말합니다. 치료가 목적인 백내장 수술 은 보장이 됩니다. 보험금은 환자의 증상 및 치료내용 등 치료의 실질예 입원 필요성을 종합적으로 판단한 후 결정된 금액을 지급합니다. 백내장 수술이 통원에 해당한다는 대법원 판결 판례처럼 입원치료 필요성이 인정되지 않을 때는 통원보험금이 지급이 됩니다.

보험사기 예방을 위해 알아두어야 할 사항

의료기관의 상담실장 등이 실손의료보험 가입여부를 확인하면서 여러 비급여 진료 등을 권하는 경우, 불필요한 과잉진료가 아니지 다시 한번 확인해야 합니다. 의료기관에서 외모 개선 목적으로 성형수술. 주사 등에 대하여 보험 적용이 되도록 처리해 주겠다고 제시한 경우 단호히 거절하여야 합니다. 실손의료보험을 악용하여 허위로 보험금을 청구할 때는 보험사기 연관 법령 위반에 해당할 수 있습니다.

법안에 저항하는 측의 주장은 무엇일까?

금융당국이나 보험회사와는 달리 의료계는 실손보험 청구 간소화에 반대하고 있습니다. 환자의 건강정보가 유출될 수 있으며, 보험회가 진료 정보를 받아 보험금 지급 외의 목적으로 이용할 수 있다는 것입니다. 실손보험은 보험회사와 개인 간의 사적 계약인데 제삼자인 의료기관에 보험금 청구 자료 전송의 의무를 부과시키는 것은 부당하다고도 합니다. 그리고 병원마다. 다르게 가격 책정이 되고 있는 도수치료, 체외 충격파 같은 비급여 진료의 데이터가 의료기간에 들어가게 되면, 정부의 진료비 인하나 비급여 의료 제한 등의 압박이 생길 우려도 있다는 것입니다.

이에 대하여 보험기업 측은, 청구서류를 전산으로 처리할 경우 증명서류의 범위가 줄어들어서 정보 유출 위험은 낮아지고, 청구 자료 전송은 의료기관의 업무라고 반박하고 있습니다.

피부 창상피복재MD 크림 등

화상이나 마른 피부 등 피부장벽이 손상된 부위에 피부의 보호를 위해 활용하는 치료재료의료기기에 해당가 해당합니다. 치료 목적으로 식약처 허가사항대로 사용된 경우 보상합니다. 창상피복재는 치료에 사용되는 의료기기이므로 의료인이 직접 처치에 사용해야 됩니다. 여드름 치료, 피부보습 등 외모개선 목적의 처방은 보장하지 않습니다. 일반적인 치료 용량을 초과한 다량의 MD크림 반복 청구 시, 보험회사에서 과잉 처방 여부에 대한 추가 심사가 있을 수 있습니다.

특히, 일반인이 의료기기MD 크림 등를 개인 간에 중고 거래할 경우, 의료기기법 위반으로 처벌받을 수 있습니다.

의사 혹은 물리치료사의 손을 이용해서 환자의 관절이나 근육 등 근골격계통의 기능 개선 및 통증 감소를 위해 실시하는 치료행위를 말합니다. 치료 목적으로 시행된 도수치료를 보장합니다. 질병치료 목적으로 보기 어려운 체형교정 같은 것이나 치료효과 없이 반복적으로 시행된 과잉 도수치료는 보장하지 않습니다. 피부시술리프팅, 보톡스 등 비용을 도수치료로 둔갑하여 청구출하는 행동 등 과잉진료 혹은 보험사기가 의심되는 경우, 보험회사에서 치료의 적정성에 대한 추가 심사가 있을 수 있습니다.

비밸브 재건술

비밸브협착에 의한 코막힘 환자를 대상으로 증상 해결을 위해 협착된 부위를 확장하는 시술을 말합니다. 비밸브 호흡할 때 코 주위 근육의 영향으로 좁아지거나 넓어지면서 호흡을 조절하는 부위 치료 목적으로 보건복지부 고시의 비밸브 협착에 의한 코막힘 환자에게 시행된 경우는 보상이 됩니다. 비밸브 재건술 대상 내 . 외 비밸브 협착에 의한 코막힘 환자 비밸브 재건술 목적 코막힘 치료 보험회사는 보험금 지급검증 시, 비밸브 협착을 확인할 수 있는 객관적인 검사결과음향비강통기도검사, 비가통기도검사, CT 검사 등를 필요로 합니다.

개정안의 적용

이번 보험업법 개정안의 시행은 법률 공포 절차를 거쳐서, 병원급은 공포일로부터 1년 후부터, 30개 병상 미만의 의원급과 약국은 2년이 지나고 나서 적용이 됩니다. 병원급은 24년 10월부터, 의원급과 약국은 25년 10월부터 적용될 예정입니다.

자주 묻는 질문