실손보험 청구 간소화법 드디어통과 언제부터시행할까

실손보험 청구 간소화법 드디어통과 언제부터시행할까

14년간이나 논쟁을 이어온 실손보험 청구 간소화법안이 16일 국회 정무위원회 법안소위에서 통과됐습니다. 실손보험 청구 간소화란 어떤 법안이며, 어떤 사유로 인해 이렇게 오랜 시간을 끌어야 했던 것인지 자세하게 알아보겠습니다. 실손보험 청구 간소화는 여태까지 보험금 청구를 위해서는 보험가입자가 병원이나 약국에 직접 방문해서 종이 서류로 발급받아 보험사에 우편, FAX, 어플을 통해 제출하던 계획을 사용했으나, 이제는 병원에서 직접 보험사에 청구 서류를 전달하는 방식으로 바뀌게 된다는 것입니다.

개정안에 따르면, 보험가입자가 요청할 경우 병원에서 정당한 거절 사유가 없습니다.면 보험금 청구 서류를 전자적인 방식으로 전문중계기관을 통해 보험사에 전달하게 됩니다.

의사 혹은 물리치료사의 손을 사용해서 환자의 관절이나 근육 등 근골격계통의 기능 개선 및 통증 감소를 위해 실시하는 치료행위를 말합니다. 치료 목적으로 시행된 도수치료를 보장합니다. 질병치료 목적으로 보기 어려운 체형교정 같은 것이나 치료효과 없이 반복적으로 시행된 과잉 도수치료는 보장하지 않습니다. 피부시술리프팅, 보톡스 등 비용을 도수치료로 둔갑하여 청구출하는 행위 등 과잉진료 혹은 보험사기가 의심되는 경우, 보험회사에서 치료의 적정성에 대한 추가 심사가 있을 수 있습니다.

의료데이터 보관과 활용에 대한 우려

또한 이들은 국민 대부분이 의료데이터를 민감한 개인정보로 간주하고 의료데이터의 활용에 대한 우려가 있다고 지적합니다. 한국소비자연맹의 조사 결과에 의하면 국민의 71.2가 의료데이터를 민영보험사가 아닌 정부 부처나 공공기관이 보관해야 한다고 의견을 제시했습니다. 보험업 법의 개정으로 실손보험금 청구가 간편화되었습니다. 이는 환자들에게 큰 편의를 제공하며 의료 서비스 이용 과정을 원만하게 만들어줄 것입니다.

앞으로도 보험 분야의 개선에 주목할 필요가 있습니다. 이 제도에 의한 찬성. 반대의 의견이 있으나 실손보험을 가입하고도 절차상 복잡함으로 인하여 보험금 청구를 제대로 못하던 분들에게는 반가운 소식입니다.

보험사기 예방을 위해 알아두어야 할 사항

의료기관의 상담실장 등이 실손의료보험 가입여부를 확인하면서 여러 비급여 진료 등을 추천하는 경우, 불필요한 과잉진료가 아니지 다시 한번 확인해야 합니다. 의료기관에서 외모 개선 목적으로 성형수술. 주사 등에 대하여 보험 적용이 되도록 처리해 주겠다고 제시한 경우 단호히 거절하여야 합니다. 실손의료보험을 악용하여 허위로 보험금을 청구할 때는 보험사기 관련 법령 위반에 해당할 수 있습니다.

법안에 반대하는 측의 주장은 무엇일까?

금융당국이나 보험회사와는 달리 의료계는 실손보험 청구 간소화에 반대하고 있습니다. 환자의 건강정보가 유출될 수 있으며, 보험회가 진료 정보를 받아 보험금 지급 외의 목적으로 이용할 수 있다는 것입니다. 실손보험은 보험회사와 개인 간의 사적 계약인데 제삼자인 의료기관에 보험금 청구 자료 전송의 의무를 부과시키는 것은 부당하다고도 합니다. 또한 병원마다. 다르게 가격 책정이 되고 있는 도수치료, 체외 충격파 같은 비급여 진료의 데이터가 의료기간에 들어가게 되면, 정부의 진료비 인하나 비급여 의료 제한 등의 압박이 생길 우려도 있다는 것입니다.

이에 대하여 보험기업 측은, 청구서류를 전산으로 처리할 경우 증명서류의 범위가 줄어들어서 정보 유출 위험은 낮아지고, 청구 자료 전송은 의료기관의 업무라고 반박하고 있습니다.

추후 시행 방향

전산을 구축하고 운영하고 있는 비용은 보험회사가 부담하고, 중계 기관은 대통령령으로 정하기로 했는데 보험개발원이 유력합니다. 시행시기는 공포 후 1년입니다. 2009년에 최초 법안 발의 후 국회 법안소위를 통과하기까지 14년이 걸린 보험업 법의 개정안은 향후 정무위 전체회의와 법제사법위원회, 국회 본회의 등을 거치는 절차가 남아 아직은 갈길이 멉니다. 실손보험 가입자는 지난 해말 기준으로 3997만 명에 달하고 있어 제2의 국민건강보험으로도 불리고 있습니다.

아직 실손보험 청구 간소화법이 현실 시행될 때까지는 갈 길이 멀지만, 여태까지 문제점들이 보완되어, 보험가입자나, 보험회사, 의료계가 가능한 불만족감 없이 만족할 수 있는 방향으로 처리되길 바랍니다.

자주 묻는 질문