실손보험 비급여 (백내장 수술, 도수치료 등 5가지) 보상에 관련된 유의 사항

실손보험 비급여 (백내장 수술, 도수치료 등 5가지) 보상에 연관된 유의 사항

2021년과 2022년 청구되지 않은 실손보험금이 약 2500억 원 정도이고, 미지급 보험금은 3,200억 원에 달해야만 되는 언론 보도가 있었습니다. 실손보험 청구가 복잡하니 소액은 청구를 하지 않았지만 이제는, 실손 보험금 청구 간소화 서비스로 미청구 보험금이 줄어들 것으로 예상되며, 보다. 간편하게 실손보험금을 수령할 수 있게 되었습니다. 국회 본회의를 통과한 보험업법 개정안은 실손의료보험 청구 절차를 간소화하는 내용을 담고 있습니다.

이로 인해 실손보험 가입자들은 병원에서 간명한 요청만으로도 보험금을 청구할 수 있게 되어, 종이 서류 작성과 제출에 따른 불편함이 줄어들 것으로 예상됩니다. 보험금 포기 상황 감소 예상 현재는 보험료 납부하고도 병원 재방문이나 서류 발급 등의 불편함으로 보험금을 포기하는 경우가 있습니다.

보험사기 예방을 위해 알아두어야 할 사항

의료기관의 상담실장 등이 실손의료보험 가입여부를 확인하면서 여러 비급여 진료 등을 추천하는 경우, 불필요한 과잉진료가 아니지 다시 한번 확인해야 합니다. 의료기관에서 외모 개선 목적으로 성형수술. 주사 등에 관해 보험 적용이 되도록 처리해 주겠다고 제시한 경우 단호히 거절하여야 합니다. 실손의료보험을 악용하여 허위로 보험금을 청구할 때는 보험사기 연관 법령 위반에 해당할 수 있습니다.

법안에 반대하는 측의 주장은 무엇일까?

금융당국이나 보험회사와는 달리 의료계는 실손보험 청구 간소화에 반대하고 있습니다. 환자의 건강정보가 유출될 수 있으며, 보험회가 진료 정보를 받아 보험금 지급 외의 목적으로 이용할 수 있다는 것입니다. 실손보험은 보험회사와 개인 간의 사적 계약인데 제삼자인 의료기관에 보험금 청구 자료 전송의 의무를 부과시키는 것은 부당하다고도 합니다. 또한 병원마다. 상이하게 가격 책정이 되고 있는 도수치료, 체외 충격파 같은 비급여 진료의 데이터가 의료기간에 들어가게 되면, 정부의 진료비 인하나 비급여 의료 제한 등의 압박이 생길 우려도 있다는 것입니다.

이에 관해 보험기업 측은, 청구서류를 전산으로 처리할 경우 증명서류의 범위가 줄어들어서 정보 유출 위험은 낮아지고, 청구 자료 전송은 의료기관의 업무라고 반박하고 있습니다.

전립선 결찰술이란?

비대해진 전립선으로 인해 요도가 막혀 소변을 보지 못하는 환자에게 사용하며, 비대해진 전립선 조직을 묶다 요도폐색을 치료하는 것을 말합니다. 치료 목적으로 보건복지부 고시에 따른 전립선 결찰술 사용대상에 시행한 경우에는 보상합니다. 전립선 결찰술 대상 50세 이상, 전립선 용적이 100cc 미만, IPSS 점수 8점 이상인 외측엽lateral lobe 전립선 비대증 환자 중 기존의 내시경 수술을 원하지 않는 환자 전립선 결찰술 목적 전립선비대증 환자의 요도폐색 증상 개선 보험회사는 보험금 지급검증 시, 전립선 결찰술 사용대상을 확인할 수 있는 객관적인 검사결과초음파검사, 국제 전립선 증상 점수IPSS가 필요로 합니다.

피부 창상피복재MD 크림 등

화상이나 마른 피부 등 피부장벽이 손상된 부위에 피부의 보호를 위해 사용하는 치료재료의료기기에 해당가 해당합니다. 치료 목적으로 식약처 허가사항대로 사용된 경우 보상합니다. 창상피복재는 치료에 사용되는 의료기기이므로 의료인이 직접 처치에 사용해야 됩니다. 여드름 치료, 피부보습 등 외모개선 목적의 처방은 보장하지 않습니다. 보편적인 치료 용량을 초과한 다량의 MD크림 반복 청구 시, 보험회사에서 과잉 처방 여부에 대한 추가 심사가 있을 수 있습니다.

특히, 일반인이 의료기기MD 크림 등를 개인 간에 중고 거래할 경우, 의료기기법 위반으로 처벌받을 수 있습니다.

추후 시행 방향

전산을 구축하고 경영하는 비용은 보험회사가 부담하고, 중계 기관은 대통령령으로 정하기로 했는데 보험개발원이 유력합니다. 시행시기는 공포 후 1년입니다. 2009년에 최초 법안 발의 후 국회 법안소위를 통과하기까지 14년이 걸린 보험업 법의 개정안은 향후 정무위 전체회의와 법제사법위원회, 국회 본회의 등을 거치는 절차가 남아 아직은 갈길이 멉니다. 실손보험 가입자는 전년도 말 기준으로 3997만 명에 달하고 있어 제2의 국민건강보험으로도 불리고 있습니다.

아직 실손보험 청구 간소화법이 현실 시행될 때까지는 갈 길이 멀지만, 여태까지 문제점들이 보완되어, 보험가입자나, 보험회사, 의료계가 가능한 불만족감 없이 만족할 수 있는 방향으로 처리되길 바랍니다.

자주 묻는 질문